Когда необходима стимуляция яичников?²

Изолированно стимуляция яичников не подходит для тех случаев, когда ЭКО проводят вследствие мужского фактора бесплодия. Данная процедура рекомендуется для:

• Женщин, у которых отсутствует овуляция (ановуляция) или у которых овуляция происходит нерегулярно (олигоовуляция)
• Женщин с эндометриозом от легкой до средней степени тяжести

Что такое стимуляция яичников?²

Стимуляция яичников (известная также как контролируемая овариальная стимуляция, КОС) представляет собой лечение бесплодия у женщин, при котором яичники стимулируются с целью получения нескольких яйцеклеток с расчетом на то, что одна из них будет достаточно зрелой для оплодотворения. Целью КОС является развитие нескольких фолликулов.

КОС отличается от индукции овуляции (ИО), т.к. в течение одного цикла стимулируется рост нескольких яйцеклеток, а не одной, как при ИО. Это делает указанный способ более эффективным.

Индукция овуляции обычно проводится до того, как рассматриваются другие методики ВРТ.

Стимуляция овуляции часто используется в циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), внутриматочной инсеминации (ВМИ) и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ).

КОС также может применяться у доноров яйцеклеток³.

Процедура овариальной стимуляции

Стимуляция яичников включает в себя три основных этапа⁴:

• Лечение гонадотропинами для стимуляции развития множественных фолликулов.
• Лечение с применением агонистов или антагонистов для контроля цикла и предотвращения преждевременной овуляции.
• Запуск финального созревания ооцитов с применением триггеров овуляции за 36-38 часов до пункции яичников³

На протяжении лечения должен проводиться ультразвуковой мониторинг у женщин, проходящих стимуляцию яичников³.

Какие препараты используются?

Гонадотропины (первый этап)

Гонадотропины представляют собой гормоны, естественным образом вырабатывающиеся в организме женщины. Обычно большая часть фолликулов каждого менструального цикла подвергается атрезии в первые несколько дней от его начала, поскольку уровни гонадотропинов — фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) снижаются в раннюю фолликулярную фазу¹.

Таким образом, чтобы обеспечить рост множественных фолликулов, используют стимуляцию яичников для поддержания указанных концентраций гонадотропинов. Целью этого является преодоление снижения уровня ФСГ и ЛГ, которое чаще всего возникает на раннем этапе менструального цикла⁵.

Специалист по лечению бесплодия обычно выбирает начальную дозу, основываясь на возрасте, индексе массы тела (ИМТ) пациентки, соматическом анамнезе пациентки, уровнях гормонов и количестве антральных фолликулов (КАФ определяется при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, показывающим количество и размер фолликулов, присутствующих в обоих яичниках)⁶.

Поскольку гонадотропины оказывают более сильное воздействие, чем, например, кломифена цитрат (при ИО), существуют повышенный риск возникновения¹:

• Синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)— состояния, при котором развивается чрезмерно большое количество фолликулов. СГЯ обычно проявляется быстро, приблизительно 2% женщин может потребоваться обратиться за помощью в стационар.
• Многоплодной беременности— рождение двойняшек может казаться привлекательным для некоторых пар, однако существуют серьезные риски для здоровья как матери, так и детей.

Агонисты и антагонисты (второй этап)

До/во время лечения гонадотропинами в схемах используются другие группы лекарственных препаратов для обеспечения наступления овуляции в точно определенное время.⁴ Указанные препараты контролируют цикл стимуляции и предотвращают нежелательную эндогенную спонтанную выработку гормонов и возникшую до момента пункции фолликулов преждевременную овуляцию¹.

Указанные препараты могут вводиться в виде инъекции или в форме назального спрея.

Триггер овуляции (третий этап)

Обычно, чтобы произошла овуляция, в организме женщины повышается уровень ЛГ в определенное время менструального цикла.⁴ Однако у некоторых женщин этот процесс не происходит или происходит в недостаточном объеме². У таких женщин требуется инъекция еще одного гормона — хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) для стимуляции финального созревания ооцитов / овуляции на финальном этапе стимуляции яичников⁴.

Это позволяет врачу знать точное время овуляции, синхронизируя с ней другие манипуляции, такие как ИКСИ или забор яйцеклеток, повышая шанс успешного оплодотворения.

Ссылки:

1. Американское общество репродуктивной медицины (ASRM). Лекарственные препараты, стимулирующие овуляцию. Руководство для пациентов. 2016. Доступно по ссылке: http://www.reproductivefacts.org/globalassets/rf/news-and-publications/bookletsfact-sheets/english-fact-sheets-and-info-booklets/booklet_medications_for_inducing_ovulation.pdf. Доступ получен: январь 2018 г.

2. Cohlen B. Глава 12: Стимуляция овуляции в сравнении с контролируемой овариальной гиперстимуляцией. In: Стимуляция овуляции: Доказательные рекомендации для ежедневной практики. Под редакцией: Santbrink E and Laven J, 2016.

3. Национальный институт охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence, NICE). Проблемы со стороны репродуктивной функции: оценка и лечение: CG156. 2016. Доступно по ссылке: https://www.nice.org.uk/guidance/cg156. Доступ получен: сентябрь 2016 г.

4. Gallos I et al. Cochrane Database Syst Rev 2017;3:CD012586.

5. Balasch J and Fábregues f. Reprod Biomed Online 2003;6(4):427–431.

6. Jungheim E et al. Semin Reprod Med 2015;33(2):77–82.